3편. 실손보험 보완 요청서 & 추가자료 자동화 전략
3‑1. 자주 등장하는 보완 요청 유형
| 분류 | 보완 요청 예시 | GPT 대응 방식 |
|---|---|---|
| 주사제 관련 | “영양 목적 주사” | 성분 → 식약처 적응증 → 의학적 필요 설명 |
| 입원 적정성 | “요양병원 불필요 입원” | 일상생활 수행능력 평가 첨부 + 치매코드 해석 |
| 병명 코드 문제 | “기초 질환으로 판단” | ICD-10코드 해석 및 진단서 문구 보강 |
| 영상·검사 누락 | “심초음파 결과 누락” | 검사결과 요약 + 날짜 매칭 |
3‑2. GPT로 작성하는 보완자료 요청서 템플릿
GPT 프롬프트 예시:
GPT야, 다음 조건으로 실손 보완 요청 대응서를 써줘:
- 사건: ○○병원 2025.6.3~6.5 입원 / 대상자 홍길동
- 보험사: DB손보 / 보완 요청: 주사 적응증 부족
- 진단: I63.8 / 처방: 글리타민, 티아민, 자나팜
- 요청: 각 약물별 의학적 필요 사유, 식약처 적응증 포함
- 어조: 중립적 / 분량: A4 1쪽 이내
GPT는 약물명이나 진단 코드를 기반으로 보완 서식 전체를 구성해줄 수 있습니다. 특히 식약처 허가사항이나 ‘의학적 필요’ 문구는 자동으로 정리 가능.
3‑3. 보완자료 생성의 흐름도
[진단서 + 의무기록 스캔본]
↓
GPT에 핵심 정보 요약 요청
↓
약물별 사유서 자동 생성
↓
‘보완요청 대응서’ 형태로 편집
↓
보험사 팩스 또는 파일 제출
3‑4. GPT 보완 대응서 예시 요약 (요약 형식)
- 환자명: 홍길동
- 진단코드: I63.8
- 약물: 글리타민 / 처방일: 2025.6.3
요청 항목: 영양제 목적 부인 + 신경보호 효과 강조
- 글리타민: 허혈성 뇌졸중 회복기 중 신경계 회복 목적 투여
- 티아민: 알코올성 치매로 인한 뇌기능 저하 대응
- 자나팜: 입원 중 불안행동 조절 위해 정신과 처방 (F10.27)
결론: 3가지 약물 모두 식약처 허가 내역과 실제 진단코드에 부합하며, 입원 당시 상태는 일상생활 유지가 불가능한 수준이었음.
3‑5. 마무리 인사이트 (3편)
AI는 단지 문서를 써주는 것이 아닙니다. 이제는 ‘질병 코드’와 ‘약물명’만 입력하면, 보완자료도 자동 생성되는 시대입니다.
다음 시리즈에서는 이를 기반으로 한 GPT 민원 자동화 템플릿 배포와 “GPT를 손해사정사로 쓰는 법” 실전 매뉴얼 편을 선보일 예정입니다.
본 문서는 LazyNomad가 작성한 보험금 민원 대응 시리즈의 3편이며, 시리즈는 여기서 일단 종결됩니다. 다음 연재는 “GPT 민원 자동화 템플릿집”으로 이어질 예정입니다.