프롤로그

보험은 아플 때 나를 지켜주는 든든한 버팀목이어야 합니다. 하지만 실제로는 보험금이 부지급되는 일도 자주 발생하곤 합니다. 특히 실손보험, 진단비, 입원비 등은 약관 해석, 의료 자문 등을 이유로 지급이 거절되기 쉽습니다.

이 시리즈는 AI, 특히 GPT(ChatGPT)를 활용해 복잡한 민원 과정을 자동화하고, 전문가 수준의 이의신청서 및 대응 문서를 누구나 쉽게 작성할 수 있는 방법을 소개합니다.

1편. 실전 사례로 보는 보험금 부지급 이의신청 절차

✅ 시나리오 요약

  • 보험사: DB손해보험
  • 청구 항목: 실손의료비 + 진단비 (심근경색)
  • 부지급 사유: “STEMI 아님, 협심증 가능성” (의료자문 결과)
  • 의사 진단명: NSTEMI (질병코드 I21.4)

💬 실전 대화 예시: GPT와 보험금 민원문을 함께 써봤더니

🧍‍♂️ 사용자:
아버지가 NSTEMI로 입원했는데 보험사에서 진단비를 안 줍니다. 협심증일 가능성이 있다고요.
이의신청서를 써야 하는데 어떻게 해야 할까요?

🤖 GPT:
안타까운 상황입니다. 아래 정보가 맞는지 확인해주세요:

  • 진단명: NSTEMI (I21.4)
  • 입원기간: 2025‑05‑03 ~ 05‑06
  • 병원: ○○병원
  • 보험사 부지급 사유: “심근 괴사가 없고, 협심증 가능성 높음”

이후 GPT 사용 흐름:

  • 관련 약관 조항 확인
  • 금감원 유권해석 검색
  • 대법원 판례 적용 가능 여부 확인
  • 문체 조정 (중립적 / 격식체)
  • 민원 담당자 대응용 요약본 생성

📄 GPT가 생성한 이의신청서 구조

  1. 사건 개요 – 진단명, 입원 내역, 병원 정보 요약
  2. 보험사 입장 – 의료자문 내용 인용
  3. 반박 논거
    • 약관 §14: 심근경색 정의 및 지급 조건
    • 금감원 유권해석: 2022‑손해‑0898
    • 대법원 판례: 2011다92129
  4. 요구사항 – 진단비 전액 + 지연이자, 14일 내 지급
  5. 첨부자료 – 진단서, 검사표, 심전도, 보험약관

🔍 GPT를 손해사정사처럼 쓰는 4요소

🎯 목적 📦 정보 ⚖️ 논거 📐 톤
명확한 요청 진단명, 진료내역 약관, 판례, 해석자료 중립적, 전문적 표현

팁: 명확한 진단명 + 진료일자 + 쟁점 요약 + 원하는 문체 → GPT의 정확한 응답을 유도합니다.

🧠 전문가급 민원이란?

일반인이라면 접근하기 어려운 보험약관 해석, 질병코드 분석, 판례 인용, 의료 판단 반박 논리까지…
GPT는 손해사정사급 논거 구성을 자동화합니다.

특히 다음과 같은 GPT 활용 패턴을 사용하면:

  • 질병 코드 → 약관 연계 자동 해석
  • 진단서 문구 → 요약 및 문서화
  • 유사 판례 → 요약 인용
  • 문체 → 조정 + 요약버전 병행

→ 보험사 담당자 입장에서 무시할 수 없는, 전문가급 민원 문서가 완성됩니다.

🧾 다음 편에서는 이의신청 이후 단계인 국민신문고 민원 → 금융감독원 분쟁조정 → 실제 지급사례 흐름을 다룹니다.